Formulario para Pacientes

Información del Paciente

Primer Nombre

Segundo Nombre

Apellido

Correo Electrónico

Número de Celular/Móvil

Teléfono de Casa

Teléfono de Trabajo

Teléfono Preferido

Ocupación

SSN

Sexo

Altura

Peso (lbs)

Fecha de Nacimiento

Edad

# de Hijos

Cesárea

Enumere sus principales intereses / preocupaciones

¿Cómo se enteró de The Lipedema Institute?

Dirección de Casa

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Quiero agregar una dirección de correspondencia diferente

Dirección de Correspondencia

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Contacto de Emergencia

Nombre

Teléfono

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Autorización

Debido a las nuevas leyes de HIPAA que ahora están en vigor, debemos tener su autorización por escrito para divulgar su información médica a otra persona que no sea usted. Comprenda que es posible que deba analizar su información con su médico actual o cualquier otro miembro del consultorio de su médico y / u otro centro médico con respecto a la programación de los procedimientos. Solo se divulgará la información necesaria para hacer esto. Este comunicado será válido por un año a partir de la fecha de la firma.

¿A quién podemos divulgar su información médica?:

Cónyuge

Hermano/Hermana

Padres

Hijo/Hija

Médico

Abogado

Otros

¿Podemos enviarle correspondencia por correo?

Si

No

¿Podemos dejar un mensaje en su contestador automático confirmando la cita o haciendo un seguimiento de cualquier procedimiento realizado en nuestra oficina sobre el que necesite llamarnos?

Si

No

Historial quirúrgico

Estoy interesado en lo siguiente:

¿Por qué estás considerando la liposucción?

Láseres / Cuidado de la piel

Reducir las arrugas

Reducir el pigmento

Reducir las cicatrices del acné

Remoción de lunares

Depilación láserLaser Hair Removal

Microderm / peelings químicos

Estiramiento de la piel

Necesito un nuevo programa de cuidado de la piel

¿Ha tenido cirugías estéticas anteriormente?

Si

No

Liposucción

Si

No

Año

Médico/Médica

Áreas

Otra reducción de grasa (coolsculpting, EMSculpt, lipodissolve, inyecciones, etc.)

Si

No

Año

Médico/Médica

Procedimiento

Aumento de glúteos

Si

No

Año

Médico/Médica

¿Ha tenido OTROS procedimientos cosméticos?

Si

No

Describa cualquier complicación anterior

Tipo de pigmento: ¿cómo se broncea?

I. Siempre se quema, nunca se broncea

II. Normalmente se quema, se broncea con dificultad

III. Algunas veces se quema, bronceado gradual

IV. Raras veces se quema, se broncea con facilidad

V. Nunca se quema, se broncea la facilidad

Etnicidad

Historia del cáncer de piel

Tipo

Historial Médico

Complete cada sección del formulario de historial médico. Si no ha tenido problemas médicos, elija [No hay problemas].

Otros problemas médicos o enfermedades (MUY IMPORTANTE):

Cirugías Anteriores (no cosmético):

Medicamentos actuales (indique el medicamento, la dosis, la frecuencia con la que los toma y para qué afección médica):

Alergias (y tipo de reacción):

Fotos

Tome fotografías con un fondo liso. Por ejemplo, use una pared o fondo de un solo color(Blanco o azul preferiblemnte).

Subir Imagen

Examinar archivos

Aceptación HIPPA

Reconozco que he leído y comprendido el Aviso de prácticas de privacidad [HIPPA Form]

Derechos y responsabilidades del paciente

Reconozco que he leído y comprendido el [Documento de derechos y responsabilidades del paciente]

Firma

Firme aquí

Aproveche al máximo su primera visita